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Bundessozialgericht ändert Rechtsprechung zur Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V
Stellen Versicherte bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Leistungen, muss die Kasse hierüber innerhalb kurzer Fristen entscheiden. Versäumt sie die Frist, gilt die Leistung nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als genehmigt. Das BSG hat nun unter Aufgabe früherer Rechtsprechung entschieden, dass diese Genehmigungsfiktion keinen eigenständigen Anspruch auf die beantragte Sachleistung gegründet. Sie vermittelt dem Versicherten (nur) eine voräufige Rechtsposition, die es ihm erlaubt, sich die Leistung selbst zu beschaffen.
Die Kasse muss die Kosten der selbstbeschafften Leistung trotzdem erstatten - aber nur, wenn der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung "gutgläubig" war. Dies ist dann der Fall, wenn er weder Kenntnis noch grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des Anspruchs hatte.
Die durch die Genehmigungsfiktion eröffnete Möglichkeit der Selbstbeschaffung endet, wenn über den materiell-rechtlichen Leistungsanspruch bindend entschieden worden ist oder sich der Antrag anderweitig erledigt hat. Die bestandskräftige Entscheidung über den Leistungsantrag vermittelt dem Versicherten positive Kenntnis darüber, ob die beantragte Leistung beansprucht werden kann. Während eines laufenden Widerspruchs- oder Gerichtsverfahrens bleibt das Selbstbeschaffungsrecht erhalten, solange der Versicherte gutgläubig ist.
Bundessozialgericht, Urteil vom 26.05.2020, Az. B 1 KR 9/18 R
Stand: 22.08.2020